オンライン入会申し込み

    <注意事項>
  • は必須項目です。
  • SSL対応ブラウザでご入力ください
  • メールアドレスは、受付確認メールを送信しますので正確にご入力ください。
  • 会員区分(正会員/準会員A・B/賛助会員A・B)を必ず選択ください。
    1. 正会員(医師・研究者は正会員に限る)
    2. 準会員A(CDR有資格者は正会員もしくは準会員Aに限る)
    3. 準会員B〔(1)を希望せず (2)に相当しない他の国家医療資格者(臨床検査技師・看護師等)〕
      (認定心電検査技師有資格者は正会員もしくは準会員Bに限る)
    4. 賛助会員A(個人)
    5. 賛助会員B(団体)
    • ※入会希望年度中にCDR資格の取得を予定されている方は、正会員または準会員Aでお申込みください。
    • ※入会希望年度中に認定心電検査技師資格の取得を予定されている方は、正会員または準会員Bでお申込みください。
  • 半角カンマ(,)はご使用いただけません。必要な場合は全角カンマ(,)で代替ください。
  • 住所は番地・マンション名・号室等、詳しく正確にご入力ください。
  • (重要なお知らせは郵送でお届けしますので番地や号室の漏れや宛名違い等は返送対象となります。 入力不備による未着については責任を負いかねますので間違いのないようご入力ください。)
  • 勤務先の名称は原則として、大学の場合には学部・学科まで、企業・研究所等の場合には部・課まで記入してください。
  • 期途中のご入会も年会費が必要です。本学会の会計年度は5月1日から翌年4月末までです。
  • 会員資格は年度自動更新となります。
  • 本学会への入会完了までの流れは下記の通りです。
    1. 入会申し込みフォームに必要事項を入力・送信いただきます。
    2. 事務局にて入会お申込みを確認後、専用の年会費振込用紙を郵送いたします。
    3. 振込用紙にて年会費のご入金を確認ののち会員登録され、会員番号が発番されます
      (会員番号はメールでお知らせします)。
  • お振込期限は振込用紙到着より1か月となっております。期限が過ぎますとお申込みデータは削除されますのでご注意ください。
  • 入金確認日をもって入会年月日といたします。

JHRS 入会申請 (2018年度入会分)


基本情報
入会届日 2018/07/21
* 会員種別
* 氏名 漢字 姓:
例)山田
名:
例)太郎
フリガナ 姓:
例)ヤマダ
名:
例)タロウ
ローマ字 姓:
例)yamada
名:
例)taro
* 生年月日
例)1990年12月31日 → 19901231
* 性別
* メールアドレス (半角英数字)
※携帯メールアドレスのご利用はご遠慮ください。
(確認用)
* 年会費口数 ※賛助会員Bを選択された方は入力ください。
* 年会費書類送付先
* その他書類送付先
* 学会誌の送付有無 ※正会員の方 および 賛助会員Bの方のみご選択ください。
 学会誌の送付は正会員または賛助会員Bに限ります

自宅情報
* 住所 郵便番号 - ※半角数字(7ケタ)
例)101-0052 → 1010052
都道府県
市町村・番地 ※全角20字(半角40字)以内
ビル名等 ※全角20字(半角40字)以内
※全角15字(半角30字)以内
* 電話番号 - - ※半角数字
例)XXX-XXXXX-XXXXX
FAX - - ※半角数字
例)XXX-XXXXX-XXXXX

勤務先情報
* 勤務先名称 名称 ※全角30字(半角60字)以内
例)●●●病院
部署名 ※全角30字(半角60字)以内
例)循環器内科
※全角30字(半角60字)以内
* 科分類
* 住所 郵便番号 - ※半角数字(7ケタ)
例)101-0052 → 1010052
都道府県
市区町村・番地 ※全角20字(半角40字)以内
ビル名等 ※全角20字(半角40字)以内
※全角15字(半角30字)以内
* 電話番号 - - ※半角数字
例)XXX-XXXXX-XXXXX
内線 ※半角数字
FAX - - ※半角数字
例)XXX-XXXXX-XXXXX

その他連絡先 ※送付先で選択された方のみご記入ください。
その他連絡先名称 名称 ※全角30字(半角60字)以内
部署名 ※全角30字(半角60字)以内
※全角30字(半角60字)以内
住所 郵便番号 - ※半角数字(7ケタ)
例)101-0052 → 1010052
都道府県
市区町村・番地 ※全角20字(半角40字)以内
ビル名等 ※全角20字(半角40字)以内
※全角15字(半角30字)以内
電話番号 - - ※半角数字
例)XXX-XXXXX-XXXXX
内線 ※半角数字
FAX - - ※半角数字
例)XXX-XXXXX-XXXXX

学歴等
(任意) 卒業校名
卒業年度 (西暦 , 半角数字)

通信欄
通信欄

* 定款の同意確認 定款に同意します。(定款はこちら)

※ボタンは一度だけクリックしてください。何度もクリックすると正しく行われません。
※入力不備等がなければ、登録ボタンをクリックすることで休会申請は完了します。
通信環境等の登録エラーで正常に登録されない場合に備えて、登録直前にこの画面を印刷しておくことをお勧めします。

フォームがご使用頂けない場合は、下記書式をダウンロードし事務局まで
メール(office@jhrs.or.jp)もしくはFAX(03-3219-1955)にてお送りください。
※入会申請書は、定款をご確認いただき同意いただけましたらダウンロードください。

入会申請書(PDF形式) 入会申請書(エクセル形式)