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● エントリーフォーム（J-WCDR登録用アカウント取得申請）●

※赤字の項目は必ずご入力下さい。（必須項目です）
J-WCDRへの登録についての承諾 承諾する 　 承諾しない
J-WCDR参加登録者基本情報
登録者氏名 (例)着用　太郎
登録者よみがな (例)ちゃくよう　たろう
生年月日 年 月 日　(例)1981年08月11日
所属機関
（例）◯◯大学病院、◯◯大学医学部附属病院、◯◯大学附属○○病院、◯◯病院
　※ 独立行政法人、公益財団法人等法人の種類は入力しないで下さい
　※ 施設名の表記は、調整させていただくことがあります
所属部署
所属機関郵便番号
※ハイフンなし　(例)101XXXX
所属機関住所 都道府県
住所　　
　　　　　(例)千代田区九段北4-3-24
所属機関ＴＥＬ
※ハイフンなし　(例)03XXXXXXXX
ご連絡先メールアドレス

※確認のため、２回入力して下さい
倫理委員会承認情報 ※J-WCDR症例登録には、ご所属施設倫理委員会の承認が必要です。
倫理委員会承認年月日 年 月 日 　（例）2020 年 10 月 01 日
研究責任者ご氏名 　（例）着用　次郎
担当者ご氏名 　（例）着用　花子
ご連絡先メールアドレス
※登録者基本情報と同じ場合は省略可
文字認証
Captcha
※セキュリティ強化のため認証を行います。
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